Everything starts from snapping.

在醫療上有一個原則，無症狀的話，不用治療。舉凡抽血檢查異常、X光超音波電腦斷層核磁共振異常，只要不是惡性、有明顯惡化風險、有研究支持預防性治療，就不建議治療。可以看得出來這不是鐵律，也很多但書，不過大部分時候是這樣沒錯，無症狀，不用治療。

但是什麼叫做無症狀？有聲音（snapping)不痛通常會被當作無症狀。難怪有一些病人的會跟我說，某某醫師叫我會痛再來「有聲音而已就來看醫生浪費他時間」。

附圖是腰大肌破裂，滑囊積水的超音波圖片。

最近在臨床上看到，幾個嚴重髖關節退化、或是髖部股骨頭壞死的病人，檢查出腰大肌破裂的狀況，去研究了一下，不算是常見的狀況。

腰大肌（Psoas muscle)是深層核心，是髖關節最強壯的、作彎曲動作的肌肉，是重要的髖關節動態穩定器，在髖關節的前方防止骨頭向前跑掉。

當髖關節出現退化、軟骨磨損，就可能讓腰大肌和他的鄰居髂肌失能，出現彈響髖(snapping hip)的狀況，這時候髖關節還不一定會疼痛或是明顯的柔軟度受限。

但是出現聲音、卡卡怪怪，已經是關節退化的前兆，而髂腰肌失能，又會進一步惡化髖關節的穩定度、加速退化、甚至影響腰椎骨盆。

我們可以使用增生治療修復受傷的筋膜肌腱，同時也要訓練包含腰大肌在內的深層核心，即使是嚴重的關節退化，也不一定要走到開刀換關節的地步。

像這樣的患者，我都在修復注射後，轉介給傅宥霖（傅傅）老師，進行後續的訓練。傅傅老師是長庚物理治療系、台大物理治療研究所畢業，在運動物理治療領域經驗豐富，也是3Dmaps系統的資深講師。我有信心將患者的損傷、退化作完整的增生注射修復，但沒有傅傅老師接手訓練，我認為效果無法持續。

受傷與老化是人生不可避免的課題，現代科技的進步，已經讓我們有機會再生受傷的細胞組織，可人體畢竟不是機器，不是換個零件就可以恢復如常，就算是機器，硬體修復後還得更新軟體，重整我們使用身體的壞習慣，學習優化使用身體的方式，才能長長久久。

Snapping身體的彈響聲，是身體發出的警訊，有知識和技術的背書，我想已經可以從do no harm的無症狀不治療的思維，走向滿懷信心和愛的肌肉骨骼預防醫學，透過增生注射與運動訓練，延長健康身體的保存期限。

髖關節很難。

髖關節很難。

考 CIPS (Certified Interventional Pain Sonologist) 的時候，考官常提醒我們：在中軸和四肢的轉接處，要特別小心。像肩關節、肩胛骨、薦髂關節，還有髖關節。這些地方的病灶，不但容易互相影響，還常常以「轉移痛」的形式出現。髖關節有問題的人，往往表現成腰痛或膝蓋痛；甚至有人脊椎開了刀，才發現真正該處理的髖沒處理，結果症狀一點改善都沒有。

髖關節是個大關節，周圍肌肉又深，臨床上很難觸診、理學檢查也不容易。就算有核磁共振或超音波，影像判讀也常讓人頭痛。治療上，髖關節做增生注射或玻尿酸注射，效果通常沒有膝關節那麼穩定。偏偏它的問題非常常見。

台灣直到 2002 年才引入新生兒髖關節篩檢，2010 年代以後才逐步導入超音波定期篩檢。在這之前的幾十年，許多「先天髖發育不良」沒有被發現，最後演變成退化性髖關節炎。這也是為什麼我們現在常在門診看到 40 歲以上女性髖關節退化比例偏高。

髖關節很有趣。

它和肩膀一樣是球窩關節，但不同於肱骨頭只「擺在小盤子上」，髖臼對股骨頭的包覆完整得多，加上韌帶與肌腱的嚴密保護，讓它既能承受一半體重，又能維持大幅度活動。它常常默默補償脊椎、膝蓋、腳踝的受損。記得讀過一篇研究提到，膝關節退化會改變下肢的力矩，導致關節壓力進一步上升，而減緩這種惡化的最佳方法，就是鍛鍊髖部肌肉。

近年來，我不斷進修超音波與核磁共振判讀的技巧，但我始終認同：詳細的病史、理學檢查和肌力測試，往往比影像更能給我診治信心。 肌動學這塊，是我一直想補強的功課。理解膝踝如何影響髖、什麼時候該用鬆動術、病人應該如何動、如何學、如何教，這些都需要更完整的系統。

臨床實務：腕隧道症候群

【📚 腕隧道症候群 Carpal Tunnel Syndrome】
——手指間歇性麻木、刺痛、灼痛，腕隧道症候群如何診斷治療
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🧠 流行病學、解剖構造與致病機轉
• 美國每年將近 300 萬新病人因手麻症狀就醫
• 腕隧道：位在手掌基底、遠側手腕紋路遠端；底部是腕骨弓形結構，掌側為屈肌支持帶（橫腕韌帶）；內含 9 條屈肌肌腱＋正中神經
• 經電生理證實且具症狀的 CTS 盛行率：女性 3%、男性 2%，女性 ＞55 歲達高峰
• 致病機轉：腕隧道內壓升高 → 正中神經缺血 → 神經傳導障礙與麻痛；反覆或持續升壓可致脫髓鞘，久之軸突損傷，可能產生部分不可逆缺損
• 危險因子：約 1/3 病例與下列醫療狀況相關：懷孕、發炎性關節炎、遠端橈骨骨折（Colles）、澱粉樣變、甲狀腺低下、糖尿病（約 6% CTS 病人合併）、肢端肥大症、長期使用類固醇或雌激素；亦與重複且用力的手腕工作相關（食品加工、製造、伐木、營建）
• 自然病程：變異大；有工人族群 11 年追蹤顯示，雖然神經傳導異常會惡化，但症狀通常會改善

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🔎 診斷（Diagnosis）
【關鍵】病史／症狀分布＋電生理（NCS／EMG）之組合判讀最準確
• 症狀：拇—中指（± 無名指橈側）麻木／刺痛／灼痛；夜間或清晨惡化，甩手可緩解；重複使用、長時間屈伸、持續用力或震動工具會誘發；嚴重者可見魚際肌無力／萎縮、手部捏握困難
• 手部症狀圖（Hand diagram）：若被評為「典型 classic」或「可能 probable」的 CTS，對診斷具參考價值；敏感度約 61%、特異度約 71%；在工作者篩檢時敏感度較低、特異度較高
• 理學檢查：Phalen（屈曲誘發）、Tinel（叩擊誘發）、Durkan／Carpal compression（加壓誘發）；單一測試準確度有限，宜多項並用＋病史整合
• 電生理：最早異常多見於正中感覺傳導；與尺／橈神經比較遠端潛時（latency）可提高準確度；進展時見運動遠端潛時延長、CMAP 下降；重度可見EMG 去神經化。用途＝確認診斷、分級嚴重度、排除其他神經病變
• 影像：X 光助益有限；超音波可測入隧口正中神經橫斷面積（CSA）與扁平／弓形變化；MRI 用於懷疑腫瘤、關節病變或先天異常，或術後評估
• 鑑別：頸神經根病、胸出口症候群、近端正中神經纏繞（旋前圓肌／前骨間神經症候群）、尺神經病變、多發性周邊神經病、內分泌與發炎性疾病、晶體沉積、腫瘤、腱鞘囊腫

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🧰 非手術治療（Nonsurgical Therapy）
• 夜間中立位護木：減少夜間症狀與短期功能障礙；輕～中度／病程短者較佳
• 工作與活動調整：降低重複／用力操作；工具與姿勢改良；增加休息；人體工學介入
• 藥物：NSAIDs／利尿劑證據不一致；維生素 B6等補充無明確效益
• 皮質類固醇：
– 腕隧道內注射：相較安慰劑可短期明顯緩解；與手術相比短期結果接近，但易復發，長期多數仍需其他治療／手術
– 口服類固醇：可短期改善，惟副作用與復發率使其不宜長期使用
• 復健：神經滑動、伸展、姿勢與前臂肌力訓練、瑜珈等可能有助益，但研究品質與一致性有限
【適合保守】輕～中度、無明顯運動神經缺損、病程較短者

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🛠️ 手術治療（Surgical Therapy）
• 適應症：
– 經保守治療後仍持續或反覆影響生活／工作的中重度症狀
– 出現運動神經缺損（拇短展無力、魚際萎縮）或電生理顯示重度軸突損傷
• 方式：開放減壓與內視鏡減壓長期療效相近；內視鏡短期恢復較快。關鍵＝完整切開屈肌支持帶、確實解除壓迫
• 預期成效：多數病人術後夜間麻痛與感覺異常顯著改善；長期工作功能與生活品質提升；術後可能有局部疼痛與敏感

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❓ 爭議與未解（Areas of Uncertainty）
• 工作負荷與重複性操作的致病權重與可逆性
• 超音波在診斷／分級／追蹤中的最佳角色與門檻值
• 保守治療（復健處置、護木設計、職場改造）的最佳組合與時機
• 注射 vs 手術的決策點與成本效益

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📌 診治重點（Guidelines）
• 病史＋理檢建立臨床診斷；必要時用電生理確認與分級，並排除他因
• 輕～中度先保守（護木、活動調整、必要時注射）
• 嚴重或神經缺損者優先討論手術減壓

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✅ 作者建議（Clinical Recommendations）
• 評估：完成病史理檢與電生理以定嚴重度。若無運動神經缺損且屬輕～中度，先行夜間護木＋活動調整；症狀影響大，可考慮單次腕隧道內類固醇注射以短期緩解並作為診斷支持
• 追蹤：4–6 週依反應調整；若症狀持續或電生理示中重度、或出現魚際無力／萎縮，討論手術減壓（術式依經驗與設備，長期結果相近）

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🗂️ 參考資料（Citation）
Katz JN, Simmons BP. Carpal Tunnel Syndrome. N Engl J Med. 2002;346(23):1807–1812.

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