腳麻不是坐骨神經痛

【這不是坐骨神經痛】

文：許哲維 醫師

「醫生，我從腰這邊、屁股麻到腳好久了，腰又會很痛，做復健也沒什麼改善，去醫院看說是椎間盤突出，拍了核磁共振，這個是不是要開刀啊？」

70歲的伯伯帶著MRI來找我。一般來說，腳麻腰痛，不見得一定是椎間盤突出或坐骨神經痛造成的。但如果有些高風險訊號，像是雙腳都麻、長期腰痛治療效果不佳，就會讓我們提高警覺，擔心是否真的有大型椎間盤壓迫神經，那就很可能需要考慮手術。

「我再幫你檢查看看好了。」

典型的坐骨神經痛，除了會在特定神經支配區域出現症狀，理學檢查也可能伴隨神經反射下降、肌力下降、神經張力上升。但這些不是絕對的：

沒有這些表現，也不代表沒有神經壓迫；有這些表現，也不代表就一定要手術。

有時症狀呈現出來的方式，遠比影像更讓人頭痛——痠、麻、緊、癢、怪的都有。尤其像伯伯這種情況，坐骨神經張力其實不高，讓我心裡浮出另一個可能。

「這個是不是還是要開刀？」伯伯再問一次。

大多數的肌肉骨骼疼痛相關手術，通常會建議在接受三到六個月的非手術治療之後再評估。從另一個角度看，當病人走到手術那一步，代表我們已經試過各種方式、也確實「沒辦法了」。

但這次不太一樣。

「伯伯，我應該還可以幫你試試看。」

我在他薦髂關節（也就是腰椎下方、骨盆兩側交界的關節）發現明顯壓痛點。這裡的問題，在慢性下背痛的病人中並不少見——

根據研究，薦髂關節可能是約25%慢性下背痛的來源（Simopoulos TT et al. 2012）。

更特別的是，薦髂關節痛常常會「模仿」坐骨神經痛：

• 會腰痛

• 會屁股麻

• 痠痛會沿著大腿一路延伸到膝蓋甚至小腿、腳踝

• 更重要的是，它也可能同時與椎間盤病變共存，讓診斷與治療更加混淆。

我為伯伯的單側薦髂關節施作了自體骨髓注射治療。治療後，他原本兩邊腳麻、腰痛的症狀緩解了七成以上。
雖然他影像上的椎間盤突出還在，但至少這次的處置，讓我們更有信心往非手術的方向前進。

不是每一個坐骨神經樣症狀的病人都需要手術。
也不是每一張核磁共振的異常，就是問題的來源。

有時候，會痛的不是神經本身，而是骨盆裡那個常常被忽略的關節。

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【文末備註】

本文為臨床衛教性質，實際診斷需經由醫師親自評估。薦髂關節病變的診斷可透過理學檢查、診斷性注射等方式進行確認。

Empty can test: 這些奇奇怪怪的翻譯是我的兒時回憶

《神鬼戰士》（Gladiator）是 2000 年上映的電影，故事講的是一位羅馬帝國的將軍，因為被新皇帝陷害，從戰場上的英雄變成角鬥場裡求生存的俘虜。

我小時候在安親班，不知道是不是老師被我們吵到崩潰，就開始講故事給我們聽。講得超長超精彩，後來才發現，她講的根本就是《神鬼戰士》的劇情。

老師基本上把整部片講了一半，也有可能講完了？我沒記住全部。

印象最深的，是主角把傷口裡的蛆挖出來吃掉那段。

小時候聽到覺得太精彩了，果然腥羶色還是最抓小孩的眼球。

最近回頭重看，看到一幕突然讓我職業病發作。

劇情是皇帝想殺主角，但觀眾開始鼓譟、請命要放過他。

皇帝一臉不爽，但還是硬著頭皮把原本「姆指往下」的動作改成「姆指往上」。

表面上是順應民意，內心可能在咒罵——

我心裡突然浮現一個問題：

會不會是皇帝肩膀痛，根本沒辦法把姆指轉下去？

因為這個動作，在我們復健科領域裡，有個專業的測試叫做 empty can test。

字面意思是「把水壺倒光的測試」，實際上是這樣做的：

把肩膀抬高到與地面平行，往身體前方大約 30-45 度的方向伸直，

手臂像在比讚，然後把姆指轉向地板。

醫師會給你一點向下的阻力，如果這時你感到疼痛或無力，

就很可能是肩膀的旋轉肌群（特別是棘上肌）有問題。

當然啦，一般我們不會把 empty can test 翻譯成「倒光水壺測試」，

就像我們也不會說你有沒有看過一部叫《角鬥士》的電影。

所以 empty can test 還是會一直叫 empty can test，

就像我們還是會一直叫”Gladiator” 《神鬼戰士》。

不開刀，好嗎？退化性膝關節炎，美國骨科醫學會最近指引怎麼說

作者：許哲維

膝關節指的是大腿（股骨）、小腿（脛骨）之間的脛股關節以及膝蓋骨（臏骨）與大腿之間的臏股關節。根據 2009 年台灣內政部的統計，50 歲以上的民眾中，超過三分之一患有退化性膝關節炎（Osteoarthritis, OA），且 女性患者明顯多於男性。在年紀更長的族群，膝關節炎的比例更是逐漸上升。

隨著台灣邁向 高齡化社會，退化性膝關節炎的患者數量只會越來越多。這種疾病不僅影響行動能力，嚴重者甚至會 影響睡眠、導致疲勞與憂鬱。當 肌力下降，膝關節的退化會進入 惡性循環，最終可能需要進行 人工關節置換手術。

膝關節炎的症狀

俗稱的 「長骨刺」，其實指的是 退化性膝關節炎的典型變化。常見症狀包括： ✔ 膝蓋疼痛 ✔ 關節僵硬、卡卡 ✔ 柔軟度下降 ✔ 肌肉無力

長期下來，這些問題會進一步影響 日常活動能力，讓患者的生活品質大受影響。

如何治療退化性膝關節炎？看看美國骨科醫學會（AAOS）最新治療指引

美國骨科醫學會（AAOS, American Academy of Orthopaedic Surgeons） 在 2021 年發布了 最新的臨床指引，針對 非手術治療（nonarthroplasty） 的患者提供最佳建議。以下是 AAOS 指南的主要重點：

1️⃣ 強烈推薦（證據力強）

✅ 運動治療

• 運動可以有效改善膝關節炎症狀，無論是 監督運動（如物理治療）或自主運動，皆有幫助。
• 研究顯示，水中運動與陸上運動的效果相似，可根據患者需求選擇。

✅ 體重控制

• 肥胖會加重膝關節的負擔，減重有助於降低疼痛、改善功能。
• 建議超重/肥胖患者進行減重，可搭配飲食調整與運動。

✅ 口服 NSAIDs

• 非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）（如布洛芬、萘普生）可以有效減少疼痛與發炎。
• NSAIDs 是最有效的止痛藥物之一，但需注意胃腸道與心血管副作用。

✅ 病患教育

• 提供患者 關於膝關節炎的相關知識，提高其自主管理能力，讓患者能積極參與治療。

2️⃣ 建議使用（證據中等）

⚠ 關節內注射

• 皮質類固醇（Corticosteroid）：短期有效（約 3 個月），但長期效果尚不確定，且可能影響軟骨。
• PRP（富血小板血漿）：部分研究顯示有效，但證據尚不一致，尤其是對嚴重 OA 的患者效果較差。
• 玻尿酸（Hyaluronic Acid）：不建議例行使用，因為證據不一致，部分患者可能受益，但整體效果有限。

⚠ 拐杖與護膝

• 拐杖可幫助減少疼痛與改善步態，特別是單側膝 OA。
• 護膝可能對部分患者有效，但仍需更多研究證明。

3️⃣ 不建議使用（證據不足或無效）

❌ 關節鏡沖洗術（Arthroscopic Lavage）

• 不建議使用，因為研究顯示對膝關節炎無顯著效果。

❌ 口服類鴉片類藥物（如 Tramadol）

• 不建議使用，因為雖然能止痛，但副作用高，且無法改善功能。

❌ 鞋墊（Lateral Wedge Insoles）

• 不建議使用，因為研究顯示對膝 OA 無明顯效益。

🔍 結論：膝關節炎治療應該怎麼選？

根據 AAOS 指南，目前最有效的治療方式是： ✔ 運動訓練 ✔ 體重控制 ✔ 口服 NSAIDs ✔ 病患教育

如果症狀嚴重，可以考慮： ✔ 關節內注射（皮質類固醇、PRP、玻尿酸） ✔ 輔助輔具（護膝、拐杖）

但不建議： ❌ 關節鏡沖洗 ❌ 長期使用類鴉片止痛藥 ❌ 使用鞋墊來治療 OA

這份指南強調，及早治療、運動與體重控制，可以有效延緩膝關節退化，甚至避免手術。如果患者的病情嚴重，則應該與專業醫師討論，選擇合適的治療策略。

Reference: 
98 Year Old Republic of China Summary of Results of Survey. Department of Statistic Ministry of the Interior 2009.
Brophy RH, Fillingham YA. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Management of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty), Third Edition. J Am Acad Orthop Surg. 2022 May 1;30(9):e721-e729. doi: 10.5435/JAAOS-D-21-01233. PMID: 35383651.

龜山康澤復健科診所

通過Certified Interventional Pain Sonologist

CIPS是certified interventional pain sonologist. 是世界疼痛學會(World Institute of Pain WIP主辦的專家認證。直接翻譯成中文是介入性疼痛認證超音波專家。

那什麼是介入性疼痛認證超音波專家？

以注射的方式治療疼痛、或是注射增生藥劑修復肌骨關節損傷有一定的危險性，有超音波輔助下，可以清楚看到注射針的位置和去向，避開危險的神經血管，同時也精準的將藥劑注射到患處。

在台灣，藉由超音波導引注射治療疼痛、退化性的肌肉骨骼關節疾患已經漸漸普及，各大醫療院所幾乎都可以找得到具有這樣技能的醫師。大部份應該是復健科、骨科、神經外科、疼痛科醫師。

而CIPS就是以超音波導引注射治療疼痛為最大特色的一項認證考試，同時也不僅僅是如此。CIPS 認證的意義不只是考驗技術，更是對疼痛醫學專業能力的全面認可。

疼痛醫學已發展為一門獨立且專業化的領域，涵蓋完整的學理基礎、臨床診斷、科學研究與介入性治療技術。而 CIPS 不僅要求應試者具備超音波導引技術，更要有對疼痛診斷、肌骨解剖、臨床決策的深入理解，確保醫師能夠在實際應用中做出最安全、最有效的治療選擇。

這場考試的設計，不只是驗證超音波導引注射治療的準確度，更考核臨床知識的整合應用，並透過標準化的測試來確認醫師是否達到國際疼痛治療的高標準。最終目標，是鼓勵醫師持續精進專業能力，提供更優質的疼痛治療，確保患者能夠獲得安全且符合實證醫學的介入性治療。

參加CIPS不只是對疼痛從業醫師技術的考驗，也是對疼痛醫學病人的承諾，也是提醒自己持續精進知識與技術。小小的一步，希望讓每位患者都大大的進步！

2024增生療法花東義診

龜山康澤許哲維院長參加第七屆台灣增生療法醫學會花東義診。

與80位來自全台灣各地的醫師治療師，在門諾醫院兩天治療150位病患。

增生療法使用高濃度葡萄糖注射修復病患受損的身體結構，是一種非手術的治療方法，主要用於治療慢性疼痛、肌腱損傷、韌帶鬆弛及關節退化，進而達到改善疼痛、恢復功能的療效。在有經驗的醫師，搭配觸診標記患處注射，或是搭配超音波導引注射下十分安全，幾乎沒有嚴重副作用。

增生療法有別於傳統的消炎注射，是以啟動身體的修復自癒能力為目的，透過注射高濃度的葡萄糖溶液或其他增生藥劑於受傷部位，誘發輕微的發炎反應，刺激身體的自我修復機制。

增生藥劑注射後可持續於體內作用，對於住在偏遠地區，不方便頻繁就醫的患者十分適合。甚至有患者每年參加一次義診，就可以很好的控制長期疼痛的症狀。

隨著技術進步，增生治療的應用範圍正逐漸擴大，各式慢性背痛、頸部疼痛、關節退化、運動傷害，都可以應用增生療法幫助患者。新的增生藥劑如高濃度自體血小板血漿(Platelet rich plasm) 、甚至是再生醫療領域的幹細胞、羊膜基質療法，使治療的療效更加顯著。此外，增生治療的配合運動訓練和徒手治療，也是維持療效、提升治療效果的重要因素。

腳跟痛要做什麼運動？

作者：許哲維

跟腱炎/阿基里斯肌腱炎是一種常見於運動員和運動愛好者的腳跟肌腱發炎疾病，其主要成因來自於過度使用。早期症狀通常為腳跟僵硬和運動表現不佳，若未經及時診斷治療，可能導致更嚴重的疼痛及功能損失。

針對跟腱炎，可以透過離心負荷的踮腳訓練改善症狀。這個離心負荷訓練的復健計畫於1998年由瑞典醫師Alfredson團隊發表至美國運動醫學期刊上，透過12週的訓練，證實可減少疼痛、改善患者的活動功能。以下是這個運動的步驟：

1. 尋找一段階梯，面向高處站在階梯的邊緣，手扶在扶手或牆壁維持平衡。膝蓋伸直，將重心放在前足的腳球上，慢慢踮高腳跟並將重心移到疼痛腳。

2. 健側腳離地，讓重心完全移到疼痛腳，慢慢放下腳跟到極限，再將健側腳踩回階梯完成一下。

3. 重複以上動作15下為一組，重複三組訓練後，可以微屈膝蓋作一樣的訓練：這樣可以訓練到深層的小腿肌群。

4. 早晚各一次，每次共作三組膝蓋伸直的訓練、三組膝蓋微屈的訓練。

針對跟腱炎的運動訓練，可以執行離心負荷訓練計劃，透過12週的訓練，能有效改善疼痛和功能。出現腳跟或小腿疼痛在訓練過程中是正常的，但應保持在可耐受範圍內，隨著訓練持續，症狀會逐漸改善。

常見問題

訓練時覺得痛怎麼辧？是正常的嗎？

訓練時腳跟處可能感覺得疼痛或痠痛，小腿的肌肉也會感覺緊繃痠痛。可以參考疼痛量表：只要疼痛不超過4分，都是可以接受的。並且隨著每天確實的訓練，這樣的痠痛會漸漸感善。

訓練作不完怎麼辦？

如果依照訓練計畫，每天應該會執行180下的離心踮腳運動，最初Alfredson團隊建議參加研究的跟腱炎患者，即使感到腳跟、小腿疼痛也要完成訓練，但這在實際治療病患的情況下，不一定每位患者都能作到，好消息是：只要盡量作，沒有完成180下也會有效果：根據2014年發表在骨科與運動物理治療期刊的英國研究，將跟腱炎的患者分為完成組(每天完成180下)，和盡力組(告知參與研究的受試者可以在訓練到自己的極限時停止，不必要完成180下)，結果顯示不論是完成組或盡力組，跟腱炎的疼痛和功能都可以在6週的訓練後顯著改善。但是要注意的是，盡力組平均每天仍完成了112下的訓練，並且每天訓練的頻率並不打折扣的狀況下達成的療效。

圖1_雙腳站在階梯邊緣準備，重心踩在前足腳球

圖2_移動重心到患側腳，手扶維持平衡

圖3_慢慢放下腳跟感受跟腱小腿離心收縮

圖4_腳跟放下到極限踩回健側腳

腳跟痛：跟腱炎/阿基里斯肌腱炎

什麼是跟腱炎呢?

跟腱炎，又稱阿基里斯肌腱炎，是腳跟肌腱受傷發炎的一種疾患，常見因為過度使用致病。跟腱/阿基里斯腱(Achilles tendon)是小腿的肌肉連接腳跟的跟骨(Calcaneus bone)的橋樑，是人體下肢傳遞重量重要的結構，據研究在跑步的時候，跟腱會承受體重9倍的重量。阿基里斯肌腱炎常發生在經常跑跳的運動員或運動愛好者身上；據統計，田徑類的運動員有將近一半的跑者(43%)表示曾經有跟腱炎的相關症狀，在中長距離(以800-1500公尺訓練)的跑者身上甚至高達八成(83%)曾有跟腱炎相關的不適。

跟腱炎會有什麼樣的症狀呢?

跟腱炎初期會出現腳痠、腳跟僵硬的症狀。患者會描述起床的時候腳跟僵硬、或是在久坐後感到腳跟僵硬。腳跟壓了會痛、走路跑步會痛、運動感到無力不順等表現不佳也是常見的抱怨。需要注意的是，運動員或運動愛好者在腳跟痛發作之前，身體其實常會以運動表現不佳的徵兆發出警訊(例如速度變慢、跳不高)。跟腱炎早期的疼痛會以休息不痛、剛開始運動有痛但熱身一陣就不痛表現，如果忽略這些症狀，受傷的程度可能隨運動惡化到一動就痛，也會更拉長要恢復需治療的時間。

如何確定我得了跟腱炎?

醫師觸診在跟腱炎是很重要的理學檢查，在腳跟骨上方2-6公分處觸診對於中段(mid portion)的阿基里斯肌腱炎有很不錯的診斷率(Se 84% Sp 73%); 觸診時若發現在肌腱的前側痛感反而比肌腱本身更痛，要考慮其他的鑑別診斷例如後側踝關節夾擠、腳跟多一塊骨頭(附三角骨症候群Os trigonum syndrome)。

肌肉骨骼神經超音波是檢查阿基里斯肌腱炎的重要工具，正常的肌腱在超音波下呈現高回音性(較亮)的平行條紋，有經驗的復健科醫師可以從小腿的肌肉一直掃描到腳跟跟骨的肌腱附著處，檢查是否肌腱有任何異常的表現。當肌腱發炎時，組織內的撕傷和結構變化會使超音波下的肌腱變黑、變腫脹。超音波也可以偵測到跟腱破裂或異常的血管增生(暗示這個區域處於發炎的狀態)。

超音波相對於觸診另一個優點是可以定位肌腱炎的位置。跟腱炎常見於腳跟的兩個位置：連接到腳跟骨的接骨點和較上方的肌腱中段，臨床上在肌腱中段的跟腱炎超過六成。為什麼要區分跟腱炎發生的位置呢？因為和治療的成功率有關，根據統計中段的跟腱炎病患，超過八成可以透過運動治療改善，但接骨點處的肌腱炎卻只有四分之一的患者作運動有幫助，更糟的是，有將近一半的接骨點跟腱炎患者需要手術治療(47%)。

三分之二的患者表示跟腱炎影響他們的運動表現，但是患者常常選擇忽略症狀、繼續運動：延遲就醫進一步惡化了傷病的狀況，通常需要一年以上的時間，患者才能康復回到運動場上。若沒有及早診斷接受完整的治療，跟腱炎的復發率很高。

如何治療跟腱炎?

跟腱炎治療的大原則是，建議患者仍然維持活動和運動，在不造成腳跟疼痛的原則下繼續從事運動是沒有問題的，並且可以隨著症狀改善，漸進式的增加運動的強度和量。跟腱炎建議的復健運動，會建議進行每天兩組的離心運動：患者可以在樓梯的邊緣，緩慢的從踮腳的姿勢放下腳跟，持續12週的療程，也可以在平坦的表面進行運動(較安全)。

另外，在復健科的門診，會依患者的狀況搭配使用體外震波治療、注射自體血小板、玻尿酸、葡萄糖等藥劑以及使用護具固定並保護跟腱。

體外震波(Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT)是一種高能量的機器，使用極短時間內的高低壓變換，刺激身體組織修復、止痛、增加膠原蛋白等方式治療各種肌骨疼痛的症狀。經過詳細的檢查、準確的定位病灶，體外震波對跟腱炎的治療效果很好。

高濃度自體血小板是一種增生治療會使用的注射藥劑。需要抽取患者的血液，用特殊的離心管濃縮提取出高濃度的生長因子，用於跟腱炎的治療可以調控發炎、減少疼痛、促進組織修復，搭配離心的運動訓練，可以縮短恢復所需的時間。

總結

跟腱炎是一種常見於運動員和運動愛好者的腳跟肌腱發炎疾病，其主要成因來自於過度使用。早期症狀通常為腳跟僵硬和運動表現不佳，但如果不及時診斷和治療，可能導致更嚴重的疼痛與長期運動功能的損失。準確診斷跟腱炎的發生位置對於治療方案的選擇至關重要，尤其是針對不同位置的肌腱炎，治療效果也可能有所不同。持續12週的離心運動訓練、體外震波治療、及自體血小板注射等方式，能有效改善患者的症狀，縮短恢復時間。然而，早期診斷和適當的治療仍然是防止跟腱炎復發的關鍵。因此，當出現腳跟不適時，及時就醫並遵循專業建議進行康復訓練，對於運動表現的恢復和健康維持非常重要。

References: 

Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. J Athl Train. 2020 May;55(5):438-447. doi: 10.4085/1062-6050-356-19. Epub 2020 Apr 8. PMID: 32267723; PMCID: PMC7249277.

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